保険医療機関への指導監査（高点数指導）の見直し

保険医療機関に対する指導は、健康保険法などに基づき、診療内容や診療報酬の請求の適正化を図る目的で、厚生労働省の地方厚生局と都道府県が実施しています。指導には集団指導、集団的個別指導、個別指導があり、このうち個別指導は、診療報酬明細書の1件あたりの平均点数が高い医療機関などを対象に選定する仕組みが平成8年度から続いてきました。この選定方法は、請求点数の高さを手がかりにするため、重症患者を多く診る医療機関や高度な医療を提供する医療機関が対象になりやすいとの指摘があります。また、指導を受ける側には、準備にかかる事務負担や心理的負担が大きいという声があり、医療現場からは指導の在り方への意見が寄せられています。一方で、診療報酬は公的保険財源で賄われるため、不適切な請求を防ぐ仕組みの必要性も認識されています。医療の高度化や診療報酬体系の変化など、制度開始当時から状況が変わっているなかで、現行の選定基準が現状に合っているかが議論されています。国会では、見直しの必要性は認識されている一方、具体的な方針や進め方は示されていない状況です。